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Kontaktperson:* (Im Falle eines Unfalls zu benachrichtigende Person)
Angaben zur Krankenversicherung
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Fragen
Bestehen in Ihrer Familie Erbleiden oder sind besondere Erkrankungen aufgetreten?*
(Beispiel: Bluterkankheit oder .."viele weibliche Familienmitglieder hatten Brustkrebs" oder .."mein Vater hatte bereits im Alter von 38 Jahren einen Herzinfarkt)
Sind bei Ihnen Erkrankungen bereits von Geburt an oder in der Kindheit in Erscheinung getreten?*
(Beispiel: "Bereits kurz nach der Geburt wurde ein Herzfehler festgestellt" oder .. "eine Fehlbildung an den Harnwegen führte schon in meiner Kindheit zu Nierenproblemen")
Benötigten Sie schon einmal eine Spital-Behandlung, warum, in welchem Spital wurden Sie behandelt?*
(Beispiel: Spital Bülach, 1978, Blinddarm-Operation, Dr. Müller oder Kantonsspital Winterthur, ca. 1975, Hirnhautentzündung)
Bei welchen Ärzten wurden Sie behandelt?*
(Beispiel Dr. Müller, Augenarzt, St. Gallen; Dr. Meyer, ORL, Zürich, Dr. Maggorio, Internist, Zürich)
Wurden bei Ihnen apparative Untersuchungen (z.B. Röntgenaufnahmen, EKG, Ultraschall, Angiographien etc.) durchgeführt, wenn ja, durch wen?*
(Beispiel: "Lungenröntgen, zuletzt vor zwei Jahren, Dr. Müller, Internist, mein Hausarzt" oder "Darstellung der Beinarterien, Abt. Angiologie, CHUV, 1993")
Haben Sie einen Blutgruppen Ausweis, bitte senden Sie uns eine Kopie.
Wenn ihnen ihre Blutgruppe bekannt ist geben sie diese bitte an:
Blutgruppe:*
Leiden Sie unter Allergien oder haben Sie sogar einen Allergiepass, bitte senden Sie uns eine Kopie*
Leiden sie unter Medikamentenunverträglichkeiten*
(Beispiel: Aspirinunverträglichkeit, seit 1980 bekannt, Hautausschlag - Atemnot, Penicillinunverträglichkeit, seit 1995 bekannt, Hautausschlag)
Sind Sie zuckerkrank, wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie?*
Welche Medikamente nehmen Sie in welcher Dosierung, durch wen wurden sie verordnet?*
(Ibubrufen 400mg, 3x1/d, Rheumaklinik, USZ, Tenormin 50 mg, 1x1, Dr. Müller (Hausarzt), Aspirin cardio 100mg, 1x1, Hausarzt)
